欺诈、浪费与滥用

发现可疑情况？立即报告。

我们致力于遵守所有适用法律，包括但不限于俄勒冈州《虚假索赔法》及联邦《虚假索赔法》中关于欺诈、浪费和滥用的规定。医疗体系中的欺诈、浪费和滥用行为伤害着我们所有人。

每一分用于 用于欺诈、滥用或浪费活动的每一美元，都是无法用于最需要的地方的资金。我们鼓励您举报涉嫌欺诈、浪费或滥用的事件。每个人都有权匿名举报欺诈、浪费和滥用行为，您将受到适用的举报人保护法的保护。

健康共享计划向医疗补助欺诈控制部门报告所有经核实的欺诈案件。 欺诈案件。

举报欺诈、浪费或滥用行为的途径

什么是欺诈、浪费和滥用？

  • 欺诈是指某人明知其欺骗行为可能导致自身或他人获得未经授权的利益，仍故意实施欺骗或虚假陈述的行为，无论该行为是通过作为还是不作为实现的。

  • 浪费是指在不降低医疗质量的前提下可消除的医疗支出。其范畴涵盖资源使用或管理效率低下、不必要的开支，以及无法合理预期能改善治疗效果的医疗操作。

  • 欺诈是指某人无意中向政府或政府承包商提供虚假信息以获取金钱或利益的行为。例如，无意中将复诊按报酬更高的初诊进行收费。

欺诈、浪费和滥用的实例：

欺诈、浪费和滥用的实例包括但不限于以下任何一项、多项组合或全部情况：

  1. 服务提供商、其他医疗保健组织或分包商，若故意或鲁莽地报告未发生的诊疗或服务，或未提供产品的行为。

  2. 服务提供商、其他医疗保健组织或分包商，若故意或鲁莽地报告虚高或编码过高的服务级别。

  3. 服务提供商、其他承保协调机构或分包商故意或鲁莽地向承包商或俄勒冈州卫生管理局（OHA）收取高于常规费用的费用，对象为非医疗补助计划受益人或其他保险项目。

  4. 医疗服务提供者、其他医疗服务协调机构或分包商出于任何目的篡改、伪造或销毁临床记录，包括但不限于人为抬高或掩盖该提供者自身合规评级，或收取本不应获得的医疗补助付款。 此类行为包括对影响福利支付决定或服务覆盖范围/应提供服务的事实进行任何故意虚假陈述或遗漏，包括服务日期、其他来源的收费或报销记录，以及患者或服务提供者的身份信息。

  5. 服务提供者、其他首席合规官或分包商，若故意或鲁莽地就为会员提供护理人员的资质作出虚假陈述。

  6. 服务提供者、其他首席医疗官或分包商，在有义务自行提供医疗服务时，故意或鲁莽地歪曲医疗信息，以证明转诊至其他网络或非网络内服务提供者的合理性。

  7. 服务提供商、其他承保责任机构及分包商，若故意未能提供其依据本合同、与承包商签订的任何分包合同或适用法律所应向会员提供的符合医疗适宜性的承保服务。

  8. 任何服务提供商、其他承保协调机构或分包商，若明知故犯地向会员收取本应属于承保范围的服务费用，或蓄意或鲁莽地向会员开具差额账单（即按服务收费总额与承包商支付给服务提供商款项之间的差额），则构成违反适用法律的行为。

  9. 服务提供商、其他医疗协调官或分包商在明知索赔存在以下情形时，仍故意或鲁莽地提交付款申请：
    (i) 该索赔已由医疗补助管理局或承包商支付；
    (ii) 该索赔已由其他来源支付。

  10. 任何盗窃、挪用或侵占第十九章或第二十一章项目资金的行为。

  11. 任何不符合健全财政、商业或医疗实践的行为，且该行为：
    (i) 导致不必要的成本，
    (ii) 导致对非医疗必需服务的报销，或
    (iii) 未达到医疗保健领域公认的专业标准。

  12. 在会员注册与注销流程中存在腐败行为的证据，包括承包商雇员、州政府雇员、其他承保协调机构或分包商试图操纵会员或潜在会员健康风险状况，使其向承包商或其他承保协调机构倾斜或远离的行为。

  13. 任何个人（包括承包商雇员、供应商、分包商、其他合规官、承包商或州雇员及民选官员）索取回扣或贿赂的行为。例如，为将成员纳入特定项目，或为履行此类人员根据其雇佣条款、本合同或适用法律所应提供的任何服务而提供贿赂或回扣的行为。