Ví dụ về gian lận, lãng phí và lạm dụng:

Các ví dụ về gian lận, lãng phí và lạm dụng bao gồm, nhưng không giới hạn, bất kỳ một, sự kết hợp của, hoặc tất cả các hành vi sau đây:

1. Các nhà cung cấp, các tổ chức chăm sóc khách hàng khác hoặc các nhà thầu phụ cố ý hoặc thiếu thận trọng báo cáo về các cuộc gặp gỡ hoặc dịch vụ không xảy ra, hoặc trường hợp sản phẩm không được cung cấp.

2. Các nhà cung cấp, các tổ chức chăm sóc khách hàng khác hoặc các nhà thầu phụ cố ý hoặc thiếu thận trọng báo cáo mức độ dịch vụ cao hơn thực tế hoặc mã hóa sai lệch.

3. Các nhà cung cấp, các tổ chức chăm sóc sức khỏe cộng đồng khác hoặc các nhà thầu phụ đã cố ý hoặc thiếu thận trọng tính phí cho Nhà thầu hoặc OHA cao hơn mức phí thông thường đối với những người không thuộc chương trình Medicaid hoặc các chương trình bảo hiểm khác.

4. Các nhà cung cấp dịch vụ, các tổ chức chăm sóc sức khỏe cộng đồng (CCO) khác hoặc các nhà thầu phụ đã sửa đổi, làm sai lệch hoặc phá hủy hồ sơ bệnh án vì bất kỳ mục đích nào, bao gồm nhưng không giới hạn ở việc làm tăng hoặc che giấu một cách giả tạo xếp hạng tuân thủ của chính nhà cung cấp đó hoặc thu các khoản thanh toán Medicaid mà lẽ ra không được hưởng. Điều này bao gồm bất kỳ sự xuyên tạc hoặc bỏ sót thông tin cố ý nào có ý nghĩa quan trọng đối với việc xác định các quyền lợi được chi trả hoặc các dịch vụ được bảo hiểm hoặc nên được cung cấp, bao gồm ngày cung cấp dịch vụ, phí hoặc khoản bồi hoàn từ các nguồn khác, hoặc danh tính của bệnh nhân hoặc nhà cung cấp.

5. Các nhà cung cấp, các tổ chức chăm sóc sức khỏe cộng đồng khác, hoặc các nhà thầu phụ cố ý hoặc thiếu thận trọng đưa ra những tuyên bố sai sự thật về bằng cấp của những người cung cấp dịch vụ chăm sóc cho Thành viên.

6. Các nhà cung cấp dịch vụ, các tổ chức chăm sóc sức khỏe cộng đồng khác, hoặc các nhà thầu phụ cố ý hoặc thiếu thận trọng xuyên tạc thông tin y tế để biện minh cho việc chuyển bệnh nhân đến các mạng lưới khác hoặc các nhà cung cấp dịch vụ ngoài mạng lưới khi các bên này có nghĩa vụ tự cung cấp dịch vụ chăm sóc đó.

7. Các nhà cung cấp, các CCO khác, các nhà thầu phụ cố ý không cung cấp các dịch vụ được bảo hiểm phù hợp về mặt y tế mà họ có nghĩa vụ cung cấp cho Thành viên theo Hợp đồng này, bất kỳ Hợp đồng phụ nào với Nhà thầu hoặc Luật áp dụng.

8. Các nhà cung cấp, các tổ chức chăm sóc sức khỏe cộng đồng khác, hoặc các nhà thầu phụ cố ý tính phí cho Thành viên đối với các dịch vụ thuộc phạm vi Dịch vụ được bảo hiểm hoặc cố tình hoặc thiếu thận trọng tính thêm khoản chênh lệch giữa tổng phí dịch vụ và khoản thanh toán của Nhà thầu cho Nhà cung cấp, vi phạm Luật hiện hành.

9. Các nhà cung cấp, các CCO khác hoặc nhà thầu phụ đã cố ý hoặc bất cẩn gửi yêu cầu thanh toán khi họ biết về yêu cầu đó:
   (i) đã được OHA hoặc Nhà thầu thanh toán,
   (ii) đã được thanh toán bởi một nguồn khác.

10. Bất kỳ trường hợp trộm cắp, biển thủ hoặc chiếm đoạt trái phép tiền của chương trình Title XIX hoặc Title XXI nào.

11. Bất kỳ hành vi nào không phù hợp với các nguyên tắc tài chính, kinh doanh hoặc y tế lành mạnh, và:
    (i) dẫn đến chi phí không cần thiết,
    (ii) dẫn đến việc hoàn trả chi phí cho các dịch vụ không cần thiết về mặt y tế, hoặc
    (iii) không đáp ứng các tiêu chuẩn chăm sóc sức khỏe được công nhận chuyên nghiệp.

12. Bằng chứng về tham nhũng trong quy trình đăng ký và hủy đăng ký, bao gồm cả nỗ lực của nhân viên nhà thầu, nhân viên nhà nước, các CCO khác hoặc nhà thầu phụ nhằm làm sai lệch rủi ro của Thành viên không khỏe mạnh hoặc Thành viên tiềm năng theo hướng có lợi hoặc bất lợi cho Nhà thầu hoặc bất kỳ CCO nào khác.

13. Bất kỳ cá nhân nào, bao gồm cả nhân viên của Nhà thầu, Nhà cung cấp, Nhà thầu phụ, các CCO khác, Nhà thầu hoặc nhân viên Nhà nước hoặc các quan chức được bầu, đều có thể cố gắng yêu cầu tiền hoa hồng hoặc hối lộ. Để minh họa, việc đề nghị hối lộ hoặc tiền hoa hồng liên quan đến việc đưa Thành viên vào một chương trình được tách biệt, hoặc để thực hiện bất kỳ dịch vụ nào mà những người đó được yêu cầu cung cấp theo các điều khoản trong hợp đồng lao động của họ, Hợp đồng này hoặc Luật áp dụng.