أمثلة على الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام:

تشمل أمثلة الاحتيال والهدر وسوء الاستخدام، على سبيل المثال لا الحصر، أي واحد أو مجموعة أو كل ما يلي:

1. المزودون أو غيرهم من مسؤولي الامتثال أو المقاولون من الباطن الذين يبلغون عن قصد أو عن غير قصد عن لقاءات أو خدمات لم تحدث، أو عن منتجات لم يتم توفيرها.

2. المزودون أو غيرهم من CCOs أو المقاولون من الباطن الذين يبلغون عن مستويات خدمة مبالغ فيها أو مفرطة الترميز عن قصد أو عن إهمال.

3. قام مقدمو الخدمات أو غيرهم من مسؤولي الامتثال أو المقاولون من الباطن، عن قصد أو عن إهمال، بفرض رسوم على المقاول أو OHA تزيد عن الرسوم المعتادة على المستفيدين من برامج التأمين غير Medicaid أو برامج التأمين الأخرى.

4. قام مقدمو الخدمات أو غيرهم من مسؤولي الامتثال أو المقاولون من الباطن بتعديل أو تزوير أو إتلاف السجلات السريرية لأي غرض، بما في ذلك، على سبيل المثال لا الحصر، لغرض التضخيم المصطنع أو إخفاء تصنيف الامتثال الخاص بمقدم الخدمة أو تحصيل مدفوعات Medicaid غير مستحقة. ويشمل ذلك أي تحريف متعمد أو إغفال لحقائق مهمة لتحديد المزايا المستحقة الدفع أو الخدمات المشمولة أو التي ينبغي تقديمها، بما في ذلك تواريخ الخدمة أو الرسوم أو التعويضات من مصادر أخرى أو هوية المريض أو مقدم الخدمة.

5. المقدمون أو غيرهم من CCOs أو المقاولون من الباطن الذين يدلون عمداً أو بتهور ببيانات كاذبة عن مؤهلات الأشخاص الذين يقدمون الرعاية للأعضاء.

6. المقدمون أو غيرهم من CCO أو المقاولون من الباطن الذين يقومون عمداً أو بتهور بتحريف المعلومات الطبية لتبرير الإحالات إلى شبكات أخرى أو مقدمي خدمات خارج الشبكة عندما يكون هؤلاء الأطراف ملزمين بتقديم الرعاية بأنفسهم.

7. المزودون، ومقدمو الخدمات الآخرون، والمقاولون من الباطن الذين يتعمدون عدم تقديم الخدمات الطبية المناسبة المشمولة بالتغطية التي يتعين عليهم تقديمها للأعضاء بموجب هذا العقد، أو أي عقد من الباطن مع المقاول، أو القانون المعمول به.

8. المزودون أو غيرهم من CCO أو المقاولون من الباطن الذين يتقاضون عن علم من الأعضاء رسومًا مقابل خدمات مشمولة بالتغطية أو يقومون عمدًا أو بتهور بتحصيل الفرق بين إجمالي رسوم الخدمة ودفع المقاول للمزود، بما يخالف القانون المعمول به.

9. قدم مقدمو الخدمات أو غيرهم من مسؤولي الامتثال أو المقاولون من الباطن، عن قصد أو عن إهمال، مطالبة بالدفع في حين كان هذا الطرف على علم بأن المطالبة:
   (1) قد تم دفعها بالفعل من قبل OHA أو المقاول،
   (2) قد تم دفعها بالفعل من قبل مصدر آخر.

10. أي حالة سرقة أو اختلاس أو استيلاء على أموال برنامج الباب التاسع عشر أو الباب الحادي والعشرين.

11. أي ممارسة تتعارض مع الممارسات المالية أو التجارية أو الطبية السليمة، والتي:
    (1) تؤدي إلى تكاليف غير ضرورية،
    (2) تؤدي إلى سداد تكاليف خدمات غير ضرورية طبياً، أو
    (3) لا تفي بالمعايير المهنية المعترف بها في مجال الرعاية الصحية.

12. أدلة على وجود فساد في عملية التسجيل وإلغاء التسجيل، بما في ذلك محاولات موظفي المقاول أو موظفي الولاية أو غيرهم من منظمات الرعاية الصحية أو المقاولين من الباطن لتحويل المخاطر المتعلقة بالأعضاء غير الأصحاء أو الأعضاء المحتملين نحو المقاول أو أي منظمة رعاية صحية أخرى أو بعيدًا عنها.

13. محاولات أي فرد، بما في ذلك موظفو المقاول أو الموردون أو المقاولون من الباطن أو غيرهم من مسؤولي الامتثال أو المقاول أو موظفو الدولة أو المسؤولون المنتخبون، لطلب رشاوى أو عمولات. على سبيل المثال، عرض رشوة أو عمولة فيما يتعلق بوضع عضو في برنامج مخصص، أو لأداء أي خدمة يتعين على هؤلاء الأشخاص تقديمها بموجب شروط توظيفهم أو هذا العقد أو القانون المعمول به.