Ejemplos de fraude, despilfarro y abuso:

Entre los ejemplos de fraude, despilfarro y abuso se incluyen, sin limitación, cualquiera de los siguientes, su combinación o todos ellos:

1. Proveedores, otras CCO o subcontratistas que, de forma intencionada o imprudente, informen de consultas o servicios que no se han producido, o en los que no se han suministrado productos.

2. Proveedores, otras CCO o subcontratistas que, de forma intencionada o imprudente, informen de niveles de servicio exagerados o sobrevalorados.

3. Los proveedores, otras CCO o subcontratistas facturaron de forma intencionada o imprudente al contratista o a la OHA más de lo habitual a beneficiarios que no pertenecían a Medicaid u otros programas de seguros.

4. Los proveedores, otras CCO o subcontratistas alteraron, falsificaron o destruyeron registros clínicos con cualquier fin, incluyendo, sin limitación, con el fin de inflar o ocultar artificialmente la calificación de cumplimiento de dicho proveedor o cobrar pagos de Medicaid que de otro modo no serían debidos. Esto incluye cualquier tergiversación u omisión intencionada de hechos que sean relevantes para la determinación de las prestaciones pagaderas o los servicios que están cubiertos o que deben prestarse, incluyendo las fechas de los servicios, los cargos o reembolsos de otras fuentes, o la identidad del paciente o del proveedor.

5. Proveedores, otras CCO o subcontratistas que, de forma intencionada o imprudente, realicen declaraciones falsas sobre las credenciales de las personas que prestan asistencia a los miembros.

6. Los proveedores, otras CCO o subcontratistas que, de forma intencionada o imprudente, tergiversen la información médica para justificar derivaciones a otras redes o proveedores fuera de la red cuando dichas partes estén obligadas a proporcionar la atención por sí mismas.

7. Los proveedores, otras CCO y subcontratistas que incumplan intencionadamente su obligación de prestar los servicios médicos cubiertos que están obligados a proporcionar a los miembros en virtud del presente contrato, cualquier subcontrato con el contratista o la legislación aplicable.

8. Los proveedores, otras CCO o subcontratistas que, a sabiendas, cobren a los miembros por servicios que están cubiertos o que, de forma intencionada o imprudente, facturen a un miembro la diferencia entre el cargo total por servicio y el pago del contratista al proveedor, infringiendo la legislación aplicable.

9. Los proveedores, otras CCO o subcontratistas presentaron de forma intencionada o imprudente una solicitud de pago cuando dicha parte sabía que la solicitud:
   (i) ya había sido pagada por la OHA o el contratista,
   (ii) ya había sido pagada por otra fuente.

10. Cualquier caso de robo, malversación o apropiación indebida de fondos del programa del Título XIX o del Título XXI.

11. Cualquier práctica que sea incompatible con las buenas prácticas fiscales, empresariales o médicas y que:
    (i) genere costes innecesarios,
    (ii) dé lugar al reembolso de servicios que no son médicamente necesarios, o
    (iii) no cumpla con los estándares profesionalmente reconocidos para la atención sanitaria.

12. Evidencia de corrupción en el proceso de inscripción y baja, incluyendo los esfuerzos de los empleados del contratista, los empleados estatales, otras CCO o subcontratistas para sesgar el riesgo de los miembros o posibles miembros con problemas de salud hacia o lejos del contratista o cualquier otra CCO.

13. Los intentos por parte de cualquier persona, incluidos los empleados del Contratista, los Proveedores, los Subcontratistas, otros CCO, el Contratista o los empleados estatales o funcionarios electos, de solicitar sobornos o comisiones ilegales. A modo ilustrativo, la oferta de un soborno o comisión ilegal en relación con la inclusión de un Miembro en un programa específico, o por la prestación de cualquier servicio que dichas personas estén obligadas a proporcionar en virtud de las condiciones de su empleo, del presente Contrato o de la legislación aplicable.