사기, 낭비 및 남용의 사례:

사기, 낭비 및 남용의 예에는 다음 중 하나, 그 조합 또는 전부가 포함되나 이에 국한되지 않습니다:

1. 의도적이거나 무모하게 발생하지 않은 진료 또는 서비스, 혹은 제품이 제공되지 않은 경우를 보고하는 제공자, 다른 CCO 또는 하도급업체.

2. 의도적이거나 무모하게 서비스 수준을 과대 보고하거나 과다 청구하는 제공자, 다른 CCO 또는 하도급업체.

3. 공급자, 다른 CCO 또는 하도급업체가 의도적으로 또는 무모하게 비메디케이드 수급자 또는 기타 보험 프로그램에 대해 계약자 또는 OHA에 일반 요금보다 더 많은 금액을 청구했습니다.

4. 제공자, 다른 CCO 또는 하도급업체가 임의의 목적으로 임상 기록을 변경, 위조 또는 파기한 경우를 포함하되 이에 국한되지 않으며, 해당 제공자의 자체 준수 등급을 인위적으로 부풀리거나 은폐하거나, 본래 지급되지 않아야 할 메디케이드 지급금을 수령하기 위한 목적을 포함합니다. 여기에는 지급 가능한 혜택 또는 보장 대상이거나 제공되어야 할 서비스의 결정에 중요한 사실(들)에 대한 고의적인 허위 진술 또는 누락이 포함되며, 서비스 제공일, 기타 출처의 청구액 또는 보상금, 환자 또는 제공자의 신원 정보 등이 해당됩니다.

5. 제공자, 다른 CCO 또는 하도급업체가 회원에게 돌봄을 제공하는 자의 자격에 대해 고의 또는 중대한 과실로 허위 진술을 하는 경우.

6. 의료 서비스 제공자, 다른 CCO(의료관리기관) 또는 하도급업체가 자신이 직접 치료를 제공해야 할 의무가 있음에도 불구하고 다른 네트워크 또는 네트워크 외부 제공자로의 의뢰를 정당화하기 위해 의도적으로 또는 무모하게 의료 정보를 허위로 진술하는 경우.

7. 제공자, 기타 CCO, 하도급업체가 본 계약, 계약자와의 하도급계약 또는 관련 법률에 따라 회원에게 제공할 의무가 있는 의학적으로 적절한 보장 서비스를 고의로 제공하지 않는 경우.

8. 제공자, 다른 CCO 또는 하도급업체가 적용 법률을 위반하여 의도적으로 보장 서비스에 해당하는 서비스에 대해 회원에게 비용을 청구하거나, 고의 또는 중대한 과실로 회원에게 총 수수료제 청구액과 계약자가 제공자에게 지급한 금액 간의 차액을 균형 청구하는 경우.

9. 제공자, 다른 CCO 또는 하도급업체가 다음 사실을 알면서도 고의 또는 중대한 과실로 지급 청구를 제출한 경우:
   (i) 해당 청구가 이미 OHA 또는 계약자에 의해 지급된 경우,
   (ii) 해당 청구가 이미 다른 출처로부터 지급된 경우.

10. 제19편 또는 제21편 프로그램 자금의 절도, 횡령 또는 유용 사건.

11. 건전한 재정적·사업적·의료적 관행과 부합하지 않으며 다음 중 하나에 해당하는 행위:
    (i) 불필요한 비용을 초래하는 행위,
    (ii) 의학적으로 필요하지 않은 서비스에 대한 보상을 초래하는 행위, 또는
    (iii) 의료 서비스에 대해 전문적으로 인정된 기준을 충족하지 못하는 행위.

12. 가입 및 탈퇴 절차에서의 부패 증거, 여기에는 계약업체 직원, 주 정부 직원, 다른 CCO(계약 의료기관) 또는 하도급업체가 건강하지 않은 회원 또는 잠재적 회원의 위험을 계약업체 또는 다른 CCO에게 유리하게 또는 불리하게 조작하려는 시도가 포함됩니다.

13. 계약자 직원, 공급업체, 하도급업체, 기타 CCO, 계약자 또는 주 정부 직원이나 선출직 공무원을 포함한 모든 개인이 리베이트나 뇌물을 요구하는 행위. 예를 들어, 회원을 특정 프로그램에 배정하거나, 해당 개인의 고용 조건, 본 계약 또는 관련 법률에 따라 제공해야 하는 서비스를 수행하는 것과 관련하여 뇌물이나 리베이트를 제안하는 행위.