Примеры мошенничества, растраты и злоупотребления:

Примеры мошенничества, растраты и злоупотребления включают, помимо прочего, любое из следующих действий, их комбинацию или все вместе:

1. Поставщики, другие CCO или субподрядчики, которые умышленно или по неосторожности сообщают о встречах или услугах, которые не имели места, или о случаях, когда продукты не были предоставлены.

2. Поставщики, другие CCO или субподрядчики, которые умышленно или по неосторожности сообщают завышенные или завышенные уровни обслуживания.

3. Поставщики, другие CCO или субподрядчики намеренно или по неосторожности выставили подрядчику или OHA счета на сумму, превышающую обычную плату, получателям, не участвующим в программе Medicaid, или другим страховым программам.

4. Поставщики, другие CCO или субподрядчики изменяли, фальсифицировали или уничтожали клинические записи в любых целях, включая, помимо прочего, с целью искусственного завышения или сокрытия собственного рейтинга соответствия требованиям такого поставщика или получения выплат Medicaid, которые в противном случае не были бы причитающимися. Сюда входит любое умышленное искажение или упущение фактов, имеющих существенное значение для определения выплачиваемых льгот или услуг, которые покрываются или должны быть оказаны, включая даты оказания услуг, расходы или возмещения из других источников, а также личность пациента или поставщика медицинских услуг.

5. Поставщики, другие CCO или субподрядчики, которые умышленно или по неосторожности делают ложные заявления о квалификации лиц, оказывающих помощь участникам.

6. Поставщики, другие CCO или субподрядчики, которые умышленно или по неосторожности искажают медицинскую информацию, чтобы оправдать направления к другим сетям или поставщикам вне сети, когда такие стороны обязаны сами предоставлять медицинскую помощь.

7. Поставщики, другие CCO, субподрядчики, которые умышленно не предоставляют медицински обоснованные покрываемые услуги, которые они обязаны предоставлять участникам в соответствии с настоящим договором, любым субдоговором с подрядчиком или применимым законодательством.

8. Поставщики, другие CCO или субподрядчики, которые сознательно взимают с членов плату за услуги, которые являются покрываемыми услугами, или намеренно или по неосторожности выставляют члену счет на разницу между общей стоимостью услуги и суммой, выплачиваемой подрядчиком поставщику, в нарушение применимого законодательства.

9. Поставщики, другие CCO или субподрядчики умышленно или по неосторожности подали заявку на оплату, зная, что:
   (i) она уже была оплачена OHA или подрядчиком,
   (ii) она уже была оплачена из другого источника.

10. Любой случай кражи, хищения или незаконного присвоения денежных средств, выделенных в рамках программ, предусмотренных Разделом XIX или Разделом XXI.

11. Любая практика, которая не соответствует разумным финансовым, деловым или медицинским нормам и которая:
    (i) приводит к ненужным затратам,
    (ii) приводит к возмещению расходов за услуги, которые не являются необходимыми с медицинской точки зрения, или
    (iii) не соответствует профессионально признанным стандартам оказания медицинской помощи.

12. Свидетельства коррупции в процессе регистрации и отчисления, включая попытки сотрудников подрядчика, государственных служащих, других CCO или субподрядчиков исказить риск нездорового состояния членов или потенциальных членов в пользу или в ущерб подрядчику или любому другому CCO.

13. Попытки любого лица, включая сотрудников Подрядчика, Поставщиков, Субподрядчиков, других CCO, Подрядчика или государственных служащих или избранных должностных лиц, вымогать откаты или взятки. В качестве примера можно привести предложение взятки или отката в связи с включением Члена в отдельную программу или за выполнение любой услуги, которую такие лица обязаны предоставлять в соответствии с условиями их трудового договора, настоящим Контрактом или Применимым законодательством.