Портал постачальника . Укладення договору з Health Share . Клінічні настанови . Шахрайство, марнотратство та зловживання
Шахрайство, марнотратство та зловживання
Побачили щось? Скажіть про це.
Ми зобов'язуємося дотримуватися всіх чинних законів, включаючи, без обмежень, Закон штату Орегон про неправдиві заяви та федеральний Закон про неправдиві заяви, приклади шахрайства, марнотратства та зловживань. Шахрайство, марнотратство та зловживання в системі охорони здоров'я завдають шкоди нам усім.
Кожен долар, витрачений на шахрайські, зловмисні або марнотратні дії, є грошима, які не можуть бути витрачені там, де вони найбільш потрібні. Ми закликаємо вас повідомляти про випадки підозри на шахрайство, марнотратство або зловживання. Кожен має право анонімно повідомляти про шахрайство, марнотратство та зловживання, і ви захищені відповідними законами про викриття порушень.
Health Share повідомляє про всі підтверджені випадки про шахрайство до Відділу боротьби з шахрайством у програмі Medicaid (MCFU).
Способи повідомлення про шахрайство, розтрату або зловживання
Зателефонуйте на анонімну гарячу лінію Health Share Compliance за номером 503-416-1459.
Зателефонуйте на гарячу лінію з питань шахрайства Департаменту соціальних служб штату Орегон (DHS): 888-372-8301.
Заповніть та надішліть форму повідомлення про шахрайство, марнотратство та зловживання. Ви можете надіслати нам форму факсом за номером 503-459-5749 або надіслати поштою на адресу:
Спеціаліст з питань дотримання нормативних вимог
Health Share of Oregon
2121 SW Broadway, Suite 200
Портленд, Орегон 97201
Що таке шахрайство, марнотратство та зловживання?
-
Шахрайство – це навмисне введення в оману або подання неправдивої інформації, шляхом дії або бездіяльності, зроблене особою, яка усвідомлює, що таке введення в оману може принести їй або іншій особі неправомірну вигоду.
-
Відходи – це витрати на охорону здоров'я, які можна усунути без зниження якості медичного обслуговування. До них належать неефективне використання або управління ресурсами, непотрібні витрати або процедури, від яких не можна розумно очікувати кращих результатів.
-
Зловживання – це коли хтось випадково надає неправдиву інформацію уряду або урядовому підряднику, щоб отримати гроші або вигоду. Наприклад, випадково виставляючи рахунок за повторний візит як за новий візит пацієнта з більш високою оплатою.
Приклади шахрайства, марнотратства та зловживань:
Приклади шахрайства, марнотратства та зловживання включають, без обмежень, будь-яке з наведених нижче, їх комбінацію або всі разом:
Постачальники, інші CCO або субпідрядники, які навмисно або через необережність повідомляють про зустрічі або послуги, які не відбулися, або про випадки, коли продукти не були надані.
Постачальники, інші CCO або субпідрядники, які навмисно або через необережність повідомляють завищені або завищені рівні послуг.
Постачальники, інші CCO або субпідрядники навмисно або через необережність виставили підряднику або OHA рахунки, що перевищували звичайну вартість для осіб, які не є отримувачами Medicaid або інших страхових програм.
Постачальники, інші CCO або субпідрядники змінювали, фальсифікували або знищували клінічні записи з будь-якою метою, включаючи, без обмежень, з метою штучного завищення або приховування власного рейтингу відповідності такого постачальника або отримання платежів Medicaid, які в іншому випадку не підлягали виплаті. Це включає будь-яке навмисне спотворення або приховування фактів, які мають істотне значення для визначення виплат або послуг, що покриваються або повинні бути надані, включаючи дати надання послуг, витрати або відшкодування з інших джерел, або особу пацієнта чи постачальника.
Постачальники, інші CCO або субпідрядники, які навмисно або через необережність роблять неправдиві заяви про кваліфікацію осіб, які надають допомогу членам.
Постачальники, інші CCO або субпідрядники, які навмисно або через необережність спотворюють медичну інформацію, щоб виправдати направлення до інших мереж або постачальників поза мережею, коли такі сторони зобов'язані надавати медичну допомогу самостійно.
Постачальники, інші CCO, субпідрядники, які навмисно не надають медично доцільні послуги, які вони зобов'язані надавати членам відповідно до цього договору, будь-якого субпідрядного договору з підрядником або чинного законодавства.
Постачальники, інші CCO або субпідрядники, які свідомо стягують з членів плату за послуги, що є покритими послугами, або навмисно чи необережно виставляють членам рахунки на різницю між загальною сумою плати за послуги та сумою, яку підрядник сплачує постачальнику, що є порушенням чинного законодавства.
Постачальники, інші CCO або субпідрядники навмисно або через необережність подали заявку на оплату, знаючи, що така заявка:
(i) вже була оплачена OHA або підрядником,
(ii) вже була оплачена з іншого джерела.Будь-який випадок крадіжки, розтрати або привласнення коштів програми Title XIX або Title XXI.
Будь-яка практика, яка суперечить раціональним фінансовим, діловим або медичним практикам і яка:
(i) призводить до непотрібних витрат,
(ii) призводить до відшкодування витрат за послуги, які не є медично необхідними, або
(iii) не відповідає професійно визнаним стандартам охорони здоров'я.Докази корупції в процесі реєстрації та виключення з програми, включаючи спроби співробітників підрядника, державних службовців, інших CCO або субпідрядників вплинути на ризик нездорового стану членів або потенційних членів на користь або на шкоду підряднику або будь-якому іншому CCO.
Спроби будь-якої особи, включаючи співробітників Підрядника, Постачальників, Субпідрядників, інших ККО, Підрядника або державних службовців чи обраних посадових осіб, вимагати хабарі або відкати. Для ілюстрації, пропозиція хабара або відкату у зв'язку з включенням Члена до окремої програми або за виконання будь-яких послуг, які такі особи зобов'язані надавати відповідно до умов їхнього працевлаштування, цього Договору або чинного законодавства.